台灣法學雜誌第252期－實例研習

江朝國
論保前疾病與追溯保險之關係

導讀

疾病往往具有難以察覺之特性存在，以致常存在健康保險之被保險人可能於契約締結之前即已罹患疾病，要保人卻仍本於善意或惡意而與保險人締結契約之情形。此時，首應認定契約所承保之危險是否已發生？就此，即應探討須採取何時點作為判斷基礎之問題。倘認定危險確已發生，則須判斷該契約是否因此而無效？若不因而無效，則保險人是否仍應就此已發生之危險負保險金給付之責？對此等問題，所應探究者，將係保險法第51條及第127條彼此間解釋適用之關係，而此問題之處理，將涉及危險共同團體利益之維護（避免道德危險及逆選擇）、被保險人投保利益之保障，以及健康保險普及率之擴展等等利益面或政策面之權衡，於解釋時自應一併列為考量之基礎。

案例

要保人甲以自己為被保險人，於2013年6月1日向保險人A投保一年定期癌症保險，且指定受益人為其配偶乙。嗣後，甲於同年8月1日因肺癌而死亡。乙據系爭契約向A請求保險金給付時，A抗辯認為，經調查後，甲所罹患之肺癌客觀上應係發生於同年4月間，既危險已發生，則系爭契約應屬無效；縱認為契約有效，依據保險法第127條之規定，其亦不負保險金給付之責。對此，乙則主張甲係於同年7月20日始經醫師確診罹患肝癌末期，應認為保險事故係發生於保險期間內；又甲於投保時並不知悉已罹患肝癌之事實，亦應無保險法第127條之適用，故A自應負保險金給付之責。試問：應以何者之說法為妥？

要點

本文旨在探討健康保險中關於保前疾病之規範（第127條）與追溯保險規範（第51條）間之適用關係。